Frattura da Stress: diagnosi clinica

La frattura da stress, Stress Bone Stress Injuries (BSI), continua a rappresentare una sfida unica per la diagnosi, la gestione e la prevenzione a causa della sua natura multifattoriale e della presentazione su un continuum piuttosto che una lesione facilmente distinguibile e isolata.
Le fratture da stress sono piccole fratture (rotture) incomplete delle ossa dovute a sollecitazioni ripetute più che a un vero e proprio trauma.

• Il dolore si manifesta quando si esercita un carico e peggiora gradualmente.
• Si procede con le radiografie o la scintigrafia ossea.
• La parte fratturata non deve sopportare pesi per almeno 6-12 settimane.

Le fratture da stress si possono manifestare per diverse cause. Analizziamole nel dettaglio:

• allenamenti intensi;
• aumento improvviso dei carichi di allenamento;
• muscoli eccessivamente contratti;
• peso corporeo eccessivo;
• utilizzo di scarpe non adeguate a determinati terreni o di scarpe usurate;
• allenamenti su terreni duri e scoscesi;
• osteoporosi;
• età avanzata;
• trattamenti farmacologici;
• sesso femminile (è più soggetto alle fratture da stress ma la guarigione è più rapida).

Le fratture da stress non dipendono da uno specifico trauma (ad esempio una caduta o un colpo) ma si verificano in seguito a stimolazione ripetuta e usura.

Di solito le fratture da stress delle ossa metatarsali (fratture da marcia) si verificano nei corridori che cambiano troppo rapidamente l’intensità o la lunghezza degli allenamenti e in persone in condizioni fisiche scarse che percorrono lunghe distanze trasportando un carico (ad esempio le nuove reclute militari). Altri fattori di rischio sono un arco plantare elevato, calzature non in grado di assorbire adeguatamente i colpi e ossa assottigliate (osteoporosi).

Epidemiologia della frattura da stress

Le fratture e le altre lesioni ossee da stress, costituiscono fino ad un sesto di tutte le lesioni sportive e sono state riportate, praticamente, per tutte le ossa del corpo umano. Gli atleti maggiormente a rischio di frattura da stress sono i podisti, i saltatori, i ginnasti ed i ballerini, i quali sono più comunemente colpiti agli arti inferiori.

Le fratture vertebrali da stress si verificano nel cricket, nel bowling e nei ginnasti, mentre le fratture da stress delle estremità superiori sono tipicamente riportate per i nuotatori, i vogatori e i giocatori di sport con la racchetta. L’incidenza delle fratture da stress agli arti inferiori tra le reclute militari è leggermente superiore rispetto a quella degli atleti, con tassi particolarmente alti riportati per le donne.

È stato dimostrato che la prevalenza di BSI è compresa tra il 4,9% e il 21,1% negli atleti agonisti e atleti di atletica leggera. Il tasso di ricorrenza è preoccupante per il 50% di questi atleti che hanno riportato una storia di frattura da stress in più di un’occasione e tra il 10,3% e il 12,6% mostrano una ricorrenza con 1 o 2 anni di follow-up. La metà delle fratture da stress segnalate nei corridori di lunga distanza si verifica nella diafisi tibiale con tarsali, metatarso, femore, fibula e calcagno anche a rischio di lesioni [1-3].

Diagnosi clinica della frattura da stress

I sintomi reali della frattura da stress includono dolia locale, dolore al carico, dolore con percussione diretta o indiretta, e presenza di dolore notturno. La conferma della diagnosi clinica attraverso indagini radiologiche può essere utilizzata per determinare falsi positivi e negativi, tuttavia la scintigrafia ossea trifasica con tecnezio-99 è generalmente molto sensibile alla frattura da stress.

In generale, l’anamnesi e l’esame clinico del paziente forniscono basi adeguate per la diagnosi. Le immagini possono anche essere fuorvianti in termini di recupero; quindi la risoluzione clinica dei sintomi fornisce la migliore guida per il ritorno all’allenamento.

Essere in prima linea nel mondo dello sport spesso mette i preparatori di forza e condizionamento o gli scienziati sportivi nel ruolo di primo soccorritore. Sono spesso i primi membri del team tecnico a conoscere i dolori e le sofferenze che gli atleti riferiscono. Devono essere in grado di discernere tra “dargli un paio di giorni” a “dovresti probabilmente farlo controllare”.

Le fratture da stress sono presenti su un continuum e hanno spesso somiglianze con gli infortuni da uso eccessivo, quindi la loro identificazione precoce è una sfida anche per il professionista più esperto [5]. Più il medico o l’allenatore conoscono la storia dell’allenamento dell’atleta meglio possono associarli ai disturbi soggettivi e possibilmente identificare la reazione allo stress.

Valutazione soggettiva della frattura da stress

La storia soggettiva è fondamentale per stabilire il profilo di rischio di un atleta in termini di BSI. I punti chiave del profilo soggettivo che dovrebbe aumentare il livello di sospetto per il medico sono questi:

1. Storia coerente e prevedibile centrata sul dolore
2. Inizia con un dolore lieve e diffuso che si verifica in relazione a una quantità di corsa ed è associato a un aspetto specifico del ciclo di andatura.
3. Il dolore non tende a migliorare con un riscaldamento moderato e cessa solo quando la corsa viene interrotta.
4. Aumento del dolore e localizzazione man mano che l’allenamento procede.
5. Il dolore può iniziare prima nell’allenamento e persistere più a lungo dopo l’interruzione della corsa. Man mano che la patologia progredisce può iniziare a essere presente durante le attività della vita quotidiana come camminare.
6. Alla fine, il dolore può portare l’atleta a smettere di allenarsi del tutto e può presentarsi con la notte e il dolore a riposo a causa della natura infiammatoria della patologia.

Valutazione oggettiva della frattura da stress

Il segno più ovvio di una frattura da stress è il dolore osseo localizzato attraverso la palpazione. Anche se la lesione progredisce sul continuum, quindi il sito del dolore tende a focalizzarsi, gli atleti indicano l’area esatta della massima debolezza solo quando le fratture da stress si sono sviluppate.

Alcune aree hanno chiari confini anatomici e quindi possono essere valutate attraverso la palpazione. La debolezza sembra essere molto localizzata con strutture adiacenti spesso indolori. Ci possono essere arrossamenti, gonfiore e calore su lesioni più progredite quando aumenta la risposta infiammatoria. La formazione del callo può essere palpata su fratture da stress di lunga durata.

La palpazione non offre molto per siti anatomici più profondi quindi il test di carico osseo è il metodo di esame preferito in tali casi. Qualsiasi test di carico osseo dovrebbe essere considerato solo come parte del puzzle, in quanto la loro sensibilità e specificità continuano a essere un argomento di disaccordo tra clinici e ricercatori.

Imaging

Al fine di confermare i BSI gli atleti dovrebbero sottoporsi a imaging quando vi è un alto livello di sospetto.

La risonanza magnetica continua ad essere il gold standard a causa della sua mancanza di esposizione alle radiazioni, risoluzione ad alto contrasto e alta sensibilità e specificità. La risonanza magnetica (MRI) è ora considerata come la migliore valutazione per stabilire la severità della lesione grazie alla capacità di differenziare l’edema periostale e del midollo osseo; quest’ultimo è indicativo di una maggiore severità della lesione

Le radiografie standard continuano ad essere la prima opzione nella maggior parte delle situazioni a causa del loro basso costo e ampia disponibilità. Di solito si eseguono radiografie standard, che però possono risultare normali fino a circa 2-3 settimane dopo il trauma, quando mostrano che la frattura si sta rimarginando. La diagnosi precoce spesso è possibile con la scintigrafia ossea. Le donne che presentano una frattura da stress devono rivolgersi al medico per un’eventuale valutazione dell’osteoporosi.

Tuttavia, le radiografie hanno limitazioni in quanto sono di natura planare e hanno una bassa risoluzione spaziale. Ciò significa che la loro sensibilità è compromessa e non dovrebbero essere usate isolatamente.

La tomografia computerizzata (TC) può essere utilizzata nei casi in cui la localizzazione della frattura interesserà il trattamento, ma è opportuno notare che manca di sensibilità.

Conclusioni

La diagnosi precoce e la gestione sono importanti per garantire risultati rapidi e favorevoli per l’atleta. Una grande quantità di informazioni può essere raccolta da una valutazione obiettiva soggettiva e semplice. Una volta che si sospetta una frattura da stress, dovrebbe essere opportuno rivolgersi a un fisioterapista per confermare eventuali sospetti e poi, se necessario, rivolgersi a un medico sportivo per garantire che l’atleta abbia la migliore opportunità di tornare all’attività senza conseguenze a lungo termine.

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Riferimenti:

1. Tenforde, A. S., Fredericson, M., Sayres, L. C., Cutti, P. & Sainani, K. L. Identifying Sex-Specific Risk Factors for Low Bone Mineral Density in Adolescent Runners. Am. J. Sports Med. 43, 1494–1504 (2015).
2. Brukner, P., Bradshaw, C., Kahn, K., White, S. & Crossley, K. Stress Fractures: A Review of 180 Cases. Clin. J. Sport Med. 6, 85–89 (1996).
3. Bennell, K. et al. Risk Factors for Stress Fractures in Female Track-and-Field Athletes: A Retrospective Analysis. Clin. J. Sport Med. 5, 229–35 (1995).
4. Stress Fractures: what are they and how to prevent them. Available at: http://www.physioworks.co.il/stress-fractures-what-they-are-and-how-to-prevent-them/. (Accessed: 5th February 2019)
5. Warden, S. J., Davis, I. S. & Fredericson, M. Management and Prevention of Bone Stress Injuries in Long-Distance Runners. J. Orthop. Sport. Phys. Ther. 44, 749–765 (2014).
6. Gaeta, M. et al. CT and MR Imaging Findings in Athletes with Early Tibial Stress Injuries: Comparison with Bone Scintigraphy Findings and Emphasis on Cortical Abnormalities. Radiology 235, 553–561 (2005).
7. Kiuru, M. J., Pihlajamaki, H. K., Hietanen, H. J. & Ahovuo, J. A. MR imaging, bone scintigraphy, and radiography in bone stress injuries of the pelvis and the lower extremity. Acta radiol. 43, 207–212 (2002).