Dolore Cronico e Retraining: muoversi ma al Tempo Giusto.

L’interazione tra dolore e funzione motoria non è totalmente compresa, ma sappiamo anche per esperienza clinica che il dolore profondo influenza i movimenti.

Il dolore muscolare limita le abilità motorie influenzandone il controllo (Lund et al, 1993).

Nello specifico, il dolore muscolare e sub-cutaneo sono qualitativamente differenti, suggerendo che differenti meccanismi neuronali coinvolgono queste sensazioni (Graven et al, 1997).

In uno studio il dolore muscolare e sub-cutaneo fu indotto da un’ iniezione ipertonica salina al 5% (Svesson et al,1997) l’attività motoria fu sollecitata tramite stimolazione magnetica trans-craneale e testata con l’H-reflex attraverso stimolazione del flessore radiale del carpo (Burke,1999). La cosa principale di questo studio fu che il dolore della muscolatura tonica della mano provocò una duratura diminuzione dell’ampiezza del potenziale motorio evocato (MEPs) dopo stimolazione magnetica trans-craneale (TMS) dell’area motoria primaria (MI) dell’emisfero controlaterale.

Cos’è la TMS

LA TMS è una tecnica elettrofisiologica che permette, ad esempio, di investigare sullo stato funzionale della corteccia umana celebrale. Tramite la sua azione si stimolano i neuroni piramidali che se adeguatamente sollecitati inducono scariche lungo le vie cortico-spinali con risposte elettromiografiche rilevabili definiti potenziali motori evocati registrati nei muscoli controlaterali al sito di stimolazione (Barker at al, 1985).

Recentemente la TMS è usata oltre che per modulare il dolore cronico anche per stimolare le aree corticali non motorie come ad esempio per trattare pazienti con disordini dell’umore (Bonato et al, 2006).

In particolare durante la stimolazione dolorosa della muscolatura tonica, i circuiti cortico-corticali conducono all’inibizione dell’area MI seguita da una fase inibitoria spinale, si pensa che questo processo sia attuato dal nostro sistema nervoso come meccanismo di protezione (Domenica Le Pera et al, 2001).

In caso di nocicezione cronica (definita come attivazione cronica dei nocicettori adattativi polimodali) si crea un cambio plastico del sistema nervoso centrale e gli output motori sono a loro volta disfunzionali. Infatti clinicamente pazienti con disordini muscolo-scheletrici presentano cambiamenti sulla performance del movimento e sulle strategie di controllo motorio (Nijs et al, 2009) e nonostante il paziente possa avere meno dolore il pattern motorio alterato rimane attivo.
Inoltre il sistema autonomo nervoso risponde agli stimoli nocicettivi amplificando l’attività simpatico-tonica.

Quindi non solo le vie di output motorie e simpatiche sono affette dagli input del dolore cronico ma sono anche coinvolte le vie afferenti (propriocettive e somato-sensoriali).

L’immagine corporea si altera per la sensibilizzazione centrale che si è formata generando movimenti anomali e disfunzionali.
Spesso viene usato per questo problema l’allenamento del controllo motorio detto “retraining” (es. core stability ecc..) ma con scarsi risultati poiché non sono stati affrontate e risolte le disfunzioni dell’interazione motoria-nocicettiva (ad esempio stimolando l’inibizione discendente mediata dalla sostanza grigia periacqueduttale).
Ad esempio il retraining ha risultati migliori dopo aver utilizzato paracetamolo, dovuto al fatto che in questo caso specifico tale sostanza rafforza la vie discendenti inibitorie serotoninergiche (Pickering et al, 2008).

Altre opportunità di trattamento combinato (per approfondimenti: http://www.lucabarni.it/2016/03/esercizi-di-controllo-motorio-evidenze-e-clinica/ ) sono date dall’uso della realtà virtuale (distoglie l’attenzione cosciente del paziente interferendo positivamente sull’input nocicettivo) dalla stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS) e dalla mobilizzazione delle articolazioni distali al segmento coinvolto per una durata di 30-45 min (Sharar et al, 2008- Moss et al, 2007).

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References:

1. Lund JP, Stholer CS, Widmer CG. The relationship between pain and muscle activity in fibromyalgia and similar conditions. In: Vñrùy H, Merskey H, editors. Progress in fibromyalgia and myofascial pain,

Amsterdam: Elsevier, 1993. pp. 311±327.

2. Graven-Nielsen T, Svensson P, Arendt-Nielsen L. Effects of experimental muscle pain on muscle activity and coordination during static and dynamic motor function. Electroenceph clin Neurophysiol 1997a;105:156±164.

3. Svensson P, Satoshi M, Beydoun A, Morrow TJ, Casey KL. Cerebral processing of acute skin and muscle pain in humans. J Neurophysiol 1997;78:450±460.

4. Burke D, Hallet M, Fuhr P, Pierrot-Deseilligny E. H-reflexes from the tibial and median nerves. In: Deuschl G, Eisen A, editors. Recommendations for the practice of clinical neurophysiology: guidelines of the international federation of clinical physiology (EEG Suppl. 52), Amsterdam:Elsevier, 1999. pp. 259±262.

5. Bonato C, Miniussi C, Rossini PM. Transcranial magnetic stimulation and cortical evoked potentials: a TMS/EEG co-registration study. Clin Neurophysiol. 2006 Aug;117(8):1699-707.

6. Domenica Le Pera, Thomas Graven-Nielsena, Massimiliano Valeriani, Antonio Oliviero, Vincenzo Di Lazzaro, Pietro Attilio Tonali, Lars Arendt-Nielsen. Inhibition of motor system excitability at cortical and spinal level by tonic muscle pain. Clinical Neurophysiology Volume 112, Issue 9, September 2001, Pages 1633–1641.

7. Nijs J, Van Oosterwijck J, De Hertogh W. Rehabilitation of chronic whiplash: treatment of cervical dysfunctions or chronic pain syndrome? Clin Rheumatol. 2009;28:243–251.

8. Pickering G, Esteve V, Loriot MA, et al. Acetaminophen reinforces descending inhibitory pathways. Clin Pharmacol Ther. 2008;84:47–51.

9. Sharar SR, Miller W, Teeley A, et al. Applications of virtual reality for pain management in burn-injured patients. Expert Rev Neurother. 2008;8:1667–1674.

10. Moss P, Sluka K, Wright A. The initial effects of knee joint mobilization on osteoarthritic hyperalgesia. Manual Ther. 2007;12:109–118.

11. Nijs J, Daenen L, Cras P, Struyf F, Roussel N, Oostendorp RA. Nociception affects motor output: a review on sensory-motor interaction with focus on clinical implications. Clin J Pain. 2012 Feb;28(2):175-81.