La maturità scheletrica è riconosciuta come il migliore indicatore della maturità biologica, in quanto il suo sviluppo persiste durante tutto il periodo di accrescimento.
È possibile definire un ordine irreversibile nelle modificazioni ossee, osservabili radiograficamente, che classificano lo stato maturativo.
L’osso si forma a partire dall’iniziale modello cartilagineo prenatale, seguito da una sequenza di cambiamenti: la comparsa dei centri primari di ossificazione, una serie di fasi di aumento dimensionale e di rimodellamento delle aree ossificate e la comparsa delle epifisi, cioè di centri di ossificazione secondari e indipendenti da quello principale.
Infine, si raggiunge la struttura adulta con la fusione diafisi-epifisaria. Ciò che interessa dal punto di vista pratico è che queste modificazioni sono ben evidenti in radiografia, poiché le parti cartilaginee sono trasparenti ai raggi X, mentre quelle ossificate, ricche di calcio, sono opache ai raggi X e ben identificabili.
La sequenza dei cambiamenti che si osserva nel corso dell’ossificazione è piuttosto regolare e comparabile in individui diversi. Ciò consente, a partire dai centri di ossificazione presenti e dal grado di ossificazione raggiunto, di definire l’età ossea del soggetto.
Tutti i segmenti scheletrici sono in grado di fornire questo tipo di informazioni, ma nella pratica è la radiografia della mano e del polso quella più utilizzata. Le ragioni di questa scelta sono varie. Innanzitutto in questa regione occorre una dose molto bassa di radiazioni per effettuare l’esame radiografico, in secondo luogo è sufficiente disporre di un apparecchio a raggi X portatile, infine, e particolarmente importante, in questa area sono presenti numerose ossa, che consentono di definire l’età scheletrica su base multipla (Heppe et al., 2012).
Si usa per convenzione la mano sinistra, distesa, con il palmo rivolto in basso e le dita un po’ allontanate.
Radiografia
Questo tipo di radiografia è detta RUS (Radius-Ulna-Short bones). Confrontando la radiografia del soggetto con radiografie standardizzate, riportate in appositi atlanti, è possibile definire la maturità dell’osso. In generale, le modificazioni dell’osso, a partire dall’iniziale ossificazione fino alla morfologia adulta, sono abbastanza uniformi e forniscono le basi per definire la maturità scheletrica.
Queste specifiche caratteristiche (fisionomie) osservabili nella radiografia, che si presentano regolarmente e con un ordine definito e irreversibile, sono dette indicatori di maturità scheletrica.
Indicatori di maturità scheletrica
Gli indicatori di maturità forniscono tre tipi di informazioni utili a definire il livello di maturità dell’osso in un dato momento:
- La comparsa dei centri di ossificazione, che indicano l’inizio della sostituzione della cartilagine con tessuto osseo nell’osso in questione.
- La definizione e caratterizzazione della forma di ogni osso verso quella definitiva (variazione della forma della parte diafisaria terminale e della epifisi delle ossa lunghe; variazione della forma e delle dimensioni nelle ossa carpali).
- Grado di ossificazione diafisi-epifisaria.
Esistono tre metodi per valutare l’età scheletrica:
- la tecnica dell’atlante di Greulich-Pyle (GP) (1959);
- la tecnica degli ‘score’ specifici per ogni osso proposta da Tanner-Whitehouse (TW) (1962, 1975, 1983, 2001);
- il metodo mano/polso di FELS, proposto da Roche et al. (1988) e da Chumlea et al. (1989).
Tecnica dell’atlante
Sviluppato nel 1959 e denominato anche tecnica dell’atlante di Greulich e Pyle, si configura attraverso il confronto radiografico delle ossa della mano e del polso del paziente con le medesime ossa di soggetti maschi o femmine standard presenti all’interno dell’atlante “The Radiographic Atlas of Skeletal Development of the Hand and Wrist”.
La comparazione avviene osservando i centri epifisari, la forma, la dimensione e la densità delle ossa.
Tecnica degli “score” specifici
Il metodo TW, utilizzato a partire dagli anni Sessanta e definito tecnica degli score specifici, utilizza un approccio osso specifico. Le 20 ossa considerate includono le 7 ossa carpali (escluso il pisiforme) e 13 ossa lunghe (radio, ulna, metacarpali e falangi del 1°, 3° e 5° dito). A ogni osso viene assegnato uno score, individuato sulla base di un confronto con criteri scritti, previsti nel metodo, e di illustrazioni guida. Il punteggio, che varia da 0 a 1000, è differenziato in base al sesso, e deriva dalla somma ottenuta dagli score specifici di ogni singolo osso esaminato. La somma degli score ci dà il grado di maturità del soggetto. L’analisi dipende dalle caratteristiche delle ossa, dalle loro dimensioni e posizioni reciproche. Si configurano vari approcci che utilizzano questa tecnica: TW1, TW2, TW3.
- TW1 ricava il punteggio dagli score delle 20 ossa della mano e del polso;
- TW2 considera tre punteggi: punteggio delle 20 ossa del TW1, punteggio RUS (Radius, Ulnus, Short Bones, ovvero radio, ulna, ossa metacarpali e falangi del 1°, 3° e 5° dito) e punteggio CARPAL (ossa del carpo);
- TW3 utilizza il punteggio RUS e quello CARPAL, considerando un campione di riferimento diverso dal precedente.
Metodo mano/polso
Il metodo FELS, proposto da Roche e Chumlea, amplia il numero di ossa analizzate dal metodo TW1. I criteri specifici per individuare i gradi di maturità si basano sulla forma di ogni osso carpale, dell’epifisi e della corrispondente diafisi di radio e ulna e di metacarpali e falangi di 1°, 3° e 5° dito. Si tiene conto anche della presenza o assenza del pisiforme e dell’adduttore sesamoide del primo metacarpale. Vengono considerate anche le misure lineari di epifisi e metafisi di ogni osso lungo esaminato.
Per calcolare l’età scheletrica sono utilizzati sia i valori relativi alle misurazioni che i gradi di maturazione, applicando il metodo della massima probabilità, che consente, per ogni età cronologica, di identificare gli indicatori più informativi ed evitare ridondanza di informazioni. Nel calcolo dell’età si valuta anche l’errore standard, passaggio non contemplato negli altri metodi.
