Attività Motoria e Osteoporosi

 RICERCA SPERIMENTALE CONTROLLATA RANDOMIZZATA
Dott.ssa Sabrina Mancini

Scopo dello studio

Sulla base delle evidenze scientifiche che si riferiscono al rapporto tra attività motoria e osteoporosi è lampante che risulti urgente delineare, in modo ancor più preciso, il tipo di attività motoria utile a rallentare le conseguenze della patologia, oltre che per la potenziale riduzione del processo di demineralizzazione ossea. Dato che quest’ultimo aspetto, in riferimento al preciso carico di lavoro, risulta essere ancora molto discusso e le differenze individuali richiedono la necessità di attuare dei protocolli diversificati che spesso non possono contenere dei carichi di lavoro tali da determinare un cambiamento sulla mineralizzazione dell’osso, lo scopo del presente studio è stato quello di verificare se un programma motorio adattato e specifico per la patologia determina dei cambiamenti significativi sugli aspetti clinici, motori e funzionali dei soggetti coinvolti, rispetto ad un programma motorio non specifico. Più precisamente la ricerca si propone di indagare se la somministrazione di un’attività motoria adattata alla patologia osteoporotica, in donne di 60 anni in poi, sia più efficace rispetto a un programma motorio con obiettivi di fitness generale.

Per fare ciò gli obiettivi della proposta motoria adattata sono stati definiti come generali e specifici: i primi ricercano un miglioramento della qualità della vita e l’educazione alla pratica costante e a lungo termine della stessa, i secondi sono finalizzati alla riduzione del dolore, all’incremento della forza soprattutto degli arti inferiori, al controllo posturale, al miglioramento dell’equilibrio, all’aumento della mobilità articolare e dell’elasticità muscolare.

Una volta definiti tali obiettivi lo studio è andato a verificare:

1. Quali e quanti cambiamenti si evidenziano nelle donne affette da osteoporosi in seguito alla pratica di due programmi motori diversi;
2. Se un programma motorio adattato alla patologia possa influire in senso positivo su aspetti motori e funzionali, come l’equilibrio, la forza, la mobilità articolare, la postura, che rivestono un ruolo determinante nella storia clinica della patologica;
3. Se infine tale programma adattato, rispetto ad un altro, determina una riduzione del dolore nei siti specifici della malattia per poi ripercuotersi su una migliore qualità della vita.

Soggetti e metodi:

Questo studio ha osservato un campione di 22 donne post-menopausali con osteopenia ed osteoporosi durante la pratica di esercizio fisico. I criteri di inclusione principali sono stati i seguenti: sesso femminile, età compresa tra i 59 e i 77 anni, MOC (D.E.X.A) patologica (Osteopenia: -1-2,5; Osteoporosi: Tscore>-2,5), presenza di sintomatologia clinica potenzialmente riferita all’osteoporosi. I criteri di esclusione principali sono stati i seguenti: disordini sistemici o psichiatrici, dipendenza da ausili per la deambulazione.

Il campione è stato randomizzato in due gruppi di trattamento motorio:

1. un gruppo casi composto da 11 soggetti che ha ricevuto, per  un’ora, due volte alla settimana, per 12 mesi, un programma mirato e adattato alla patologia con esercizi di stimolazione gravitazionale e muscolare, educazione posturale e antalgica, controllo dell’equilibrio, ginnastica respiratoria e rilassamento posturale (1,2,3).
2. un gruppo controllo composto da 11 soggetti ha ricevuto, per 1 ora, due volte alla settimana, per 12 mesi, un programma finalizzato alla fitness generale con esercizi aerobici, esercizi in contro resistenza, esercizi di stretching a bassa intensità (4, 5).

I due gruppi sono stati condotti da una specialista delle Scienze Motorie all’interno di una palestra dove svolge la propria attività tecnico-professionale.  

Prima dell’inizio dell’intervento, tutti i partecipanti sono stati sottoposti ad una valutazione comprendente la rilevazione dei parametri antropometrici (peso, altezza, BMI), il Mini-Osteoporosis Quality of Life questionnaire (Mini-OQOL) per valutare la qualità della vita (6, 7) e la scala visuale analogica (VAS) (8) per rilevare il dolore nei siti specifici della patologia.
La performance funzionale è stata valutata utilizzando il Timed Get-Up and Go Test per valutare il cammino e l’equilibrio in termini di mobilità (9, 10), il Test dello Squat per la forza degli arti inferiori che determina un reclutamento muscolare significativo e una minore forza compressiva e di momento estensorio rispetto allo squat posteriore adattandosi meglio ai soggetti anziani (11) e l’uso del dinamometro a molle (12) per la forza prensile delle mani e la flessibilità del rachide con il “Sit and Reach Test”(13). Le misure antropometriche sono state compiute rilevando il peso con una bilancia analogica (Terraillon, kg 0/120, suddivisione 500 g) e l’altezza con metro estensibile fissato alla parete con nastro adesivo con una precisione di 5 mm. Il peso veniva rilevato a piedi nudi facendo posizionare il soggetto, che doveva rimanere immobile, sulla bilancia posta su superficie piana. Quando la lancetta era stabile sul valore numerico veniva rilevato il peso e registrato ai più vicini 500 g. L’altezza veniva rilevata ponendo il soggetto, a piedi nudi o con calzini leggeri, a fianco del misuratore con il dorso, le natiche e i e talloni ben aderenti alla parete mantenendo il capo ben allineato con il piano orizzontale di Francoforte in modo che il margine inferiore dell’orbita ed il margine superiore del meato acustico siano sullo steso piano orizzontale. La misura rilevata è approssimata al più vicino 5 cm.

Il MINI-OSTEOPOROSIS QUALITY OF LIFE QUESTIONNAIRE (Mini- OQOL)

derivato dall’originale Osteoporosis Quality of Life Questionnaire (OQLQ) (17, 18) è stato utilizzato per valutare la qualità della vita del campione ed è costituito da 5 domini o aree di salute: sintomi, stato emotivo, funzione fisica, attività quotidiane, attività sociali. Per ogni area vi sono 2 quesiti per un totale di 10 a cui rispondere ed il totale del punteggio veniva calcolato assegnando, mediante scala ordinale a 7 livelli, un punteggio compreso fra 1 e 7. Il punteggio totale del questionario poteva, pertanto, variare tra un minimo di 10 ed un massimo di 70, mentre i punteggi per ogni singolo dominio erano compresi tra 2 e 14. Al valore di 1, corrispondeva la peggiore funzione possibile (eccessiva difficoltà, costante paura ed estrema angoscia), mentre al valore di 7 era associata la migliore funzione possibile (assenza di difficoltà, di paura e di angoscia).

La Scala Visuale Analogica (VAS)

è stata consegnata ai partecipanti allo studio al fine di registrare il dolore. I siti ossei presi in considerazione sono stati: polsi, colli femorali, ginocchia, rachide cervicale, dorsale, lombare (14, 15, 16). Su di un corretto grafico, indicante il corpo umano in vista anteriore e posteriore, il soggetto doveva indicare un valore numerico nei siti sopra elencati, osservando una scala numerica da 0 a 100 corrispondenti rispettivamente ad assenza di dolore e al dolore più forte possibile.

L’aspetto funzionale è stato misurato tramite:

1. il Timed Get-Up and Go Test che rileva quanti secondi vengono impiegati per percorrere tre metri in andata e in ritorno. I soggetti dalla posizione seduta, al segnale “via”, si dovevano alzare, camminare in linea per tre metri, girare, ritornare indietro e sedersi. A questo punto terminava la prova. Impiegare 10″ o meno significava essere completamente autonomi e non possedere problemi di mobilità; impiegare meno di 20″ significava essere solitamente autonomi negli spostamenti di base, nel farsi il bagno, salire le scale e uscire di casa da solo. Chi impiegava 30″ o più, richiedeva un aiuto per gli spostamenti di base e non era in grado di uscire da solo. In questo test, quindi, minore è il tempo impiegato migliore è la correlazione con una buona indipendenza funzionale al contrario maggiore è il tempo impiegato maggiore è la correlazione con una scarsa indipendenza funzionale ed alto rischio di cadute. (19, 20, 21, 22, 23, 24)
2. il Test dello Squat valuta la resistenza e la forza dei muscoli degli arti inferiori. Il soggetto, dalla posizione eretta con i piedi alla larghezza delle spalle e gli arti superiori protesi in avanti, doveva eseguire un piegamento sugli arti inferiori fino a sfiorare una sedia per poi ritornare in posizione eretta. Il movimento veniva ripetuto fino ad esaurimento, ovvero fino a quando il soggetto non riusciva più ad eseguirlo per stanchezza muscolare contando le ripetizioni eseguite (25, 26)
3. la forza delle mani (Handgrip) è stata misurata con un dinamometro meccanico (Wunder, kg 0-25, d=100 g) la cui semplice struttura è costituita da una molla con scala graduata. Il soggetto si poneva di fronte al dinamometro, impugnava la maniglia dello strumento, fino ad esercitare una trazione in modo da estendere la molla fino ad un punto che corrisponde al valore corrispondente in kg che veniva così registrato; questa azione veniva eseguita per l’arto dominante e non. Il test dello squat e questa ulteriore prova di forza con dinamometro rappresentano due parametri semplici da rilevare e considerati significativi per indagare come varia la forza nella donna in postmenopausa e con demineralizzazione ossea (27, 28).
4. il Sit and Reach Test (29,30), ha misurato la flessibilità del rachide del soggetto che seduto a terra, senza scarpe, con i piedi completamente appoggiati e aderenti al piano di un box con taratura in centimetri positivi e negativi, eseguiva una flessione del busto in avanti portando le mani a contatto con il piano graduato del box, il più lontano possibile, rimanendovi per alcuni secondi. Non era ammesso flettere le gambe e la prova è stata ripetuta due volte per registrare poi la migliore performance. Veniva rilevata la misura ottenuta con la punta delle dita delle mani, negativa se non viene raggiunta la punta dei piedi, positiva in caso contrario.

Le stesse valutazioni, con le medesime strumentazioni e modalità, sono state effettuate dopo i 15 mesi di attività motoria in entrambi i gruppi ed i risultati del pre e post-trattamento nei due gruppi sono stati comparati. L’analisi statistica è stata effettuata utilizzando il software STATA 7.0, prodotto da Stata Corporation, Texas, USA. Per il confronto fra i dati iniziali dei due gruppi, in particolare per mini-OQOL è stato utilizzato il test dei ranghi di Kruskaal-Wallis, per gli altri il test “t” di Student per campioni indipendenti. Per il confronto fra i dati iniziali e finali fra i due gruppi, in particolare per il mini-OQOL è stato utilizzato il test dei ranghi di Wilcoxon, per gli altri il test “t” di Student per dati appaiati. Sono stati considerati statisticamente significativi valori di p<0,05.

Risultati

Dall’analisi dei dati ottenuti è possibile osservare come si presentavano i due gruppi alla valutazione iniziale, prima dell’intervento motorio e al follow-up, dopo il periodo di attività.
La tabella 1 mostra le caratteristiche iniziali dei due gruppi dove si evidenzia una differenza statisticamente significativa per quel che riguarda il dolore a livello lombare e all’anca destra a favore del gruppo casi.
La tabella 2 mostra il confronto fra i risultati iniziali ed il follow-up del gruppo di controllo dove emergono alcune differenze significative relative ad aspetti sia motori che funzionali.
La tabella 3 mostra il confronto fra i risultati iniziali e finali del gruppo casi dove si evidenzia non soltanto il miglioramento motorio e funzionale dei soggetti ed anche un significativo cambiamento di uno dei criteri di inclusione allo studio legato alla patologia, cioè il dolore.

Osservando attentamente i dati di confronto dei due gruppi nel BASELINE si nota una omogeneità tra gli stessi. L’età media del gruppo dei casi è di 66,36+6,97 sd, mentre quella del gruppo dei controlli è di 65,45+3,53 sd. I soggetti sono normopeso come è evidenziato dai valori di BMI. Il valore medio della D.E.X.A. in entrambi i gruppi giustifica il criterio di inclusione diagnostico (Mean casi=-2,61/ Mean controlli=-2,51) (Fig. 1). Tra gli aspetti prettamente motori e funzionali analizzati nella valutazione di fase iniziale come mobilità articolare, forza ed equilibrio non si evidenziano differenze statisticamente significative tra i due gruppi. Un ulteriore criterio di inclusione dei soggetti al presente studio, oltre alla D.E.X.A. positiva, è quello della sintomatologia clinica legata alla patologia: le figura 3 e 4 evidenziano le medie e le percentuali del dolore iniziale, riferito dai soggetti tramite VAS – Scala visuale analogica da 10 a 100, nelle varie zone del corpo. Un dato statisticamente significativo emerso in questo ambito è relativo al dolore nella zona lombare e nell’anca destra che è nettamente a favore del gruppo casi (figura 2) mentre non ci sono differenze significative nel dolore in altri distretti osteo-articolari.

Al termine del periodo di attività motoria il follow-up ha evidenziato dei cambiamenti significativi in entrambi i gruppi: nel gruppo dei casi, che ha svolto un’attività motoria adattata e mirata alla patologia, sono emersi miglioramenti aggiuntivi rispetto a quelli apparsi nel gruppo dei controlli. In riferimento ai risultati significativi, in comune tra i due gruppi, si evidenzia:

• nel get up and go tests il gruppo dei casi aveva raggiunto un valore medio iniziale pari a 9,63 secondi e finale pari a 7,27 secondi. Il gruppo dei controlli, invece, un valore medio iniziale pari a 9,45 secondi, nel follow up 8,54 secondi. Pur migliorando i tempi in entrambi i gruppi si osserva che nei casi avviene un guadagno medio di più di due secondi (fig.3).
  Anche i soggetti che avevano impiegato più di 10 secondi nella valutazione iniziale del test hanno evidenziato nel follow up un risultato inferiore o uguale a 10 secondi, indice di completa autonomia;
• i valori finali della forza degli arti superiori, valutata con dinamometro a molle, risultano significativi. Il valore medio iniziale del gruppo casi era di 8,63 kg per l’arto destro e 9,10 kg per il sinistro, quello finale rispettivamente 14,10 kg e 14,04 kg. Per il gruppo dei controlli, il valore medio iniziale era di 9,95 kg per l’arto destro e 10,23 kg per il sinistro, mentre nel follow-up rispettivamente 12,32 kg e 12,68 kg (fig. 4);
• nel sit and reach test, che ha valutato la mobilità del rachide sono stati ottenuti dei valori significativi così espressi:
  il gruppo dei casi inizialmente evidenziava una media negativa pari a -8.64 cm e dopo l’attività, pur manifestando valori negativi, si sono ridotti ad una media di -2,91 cm con un recupero di mobilità pari a 5,65 cm. Il gruppo dei controlli partiva con una media negativa, ma migliore dei casi, pari a -3,91 cm per ottenere, alla fine dei sei mesi di attività, una media di -1,82 con un recupero di 2,09 cm (fig.5). 

L’ultimo risultato significativo in comune fra i due gruppi è relativo ai punteggi ottenuti nel follow-up dal questionario mini O-QOL, specifico per chi è affetto da osteoporosi. Il questionario valutava, tramite un punteggio attribuito alle risposte, 5 aree relative a: sintomi, stato emotivo, funzione fisica, attività quotidiane, attività sociali. Il massimo ottenibile è pari a 70 e il gruppo dei casi in fase iniziale si è presentato con un punteggio medio pari a 41,91 e uno finale pari a 48,36; il gruppo dei controlli invece con un punteggio iniziale medio pari a 48,19 e finale pari a 50,82 (fig. 6). Il follow-up ha inoltre evidenziato due differenze statisticamente significative solo per il gruppo dei casi, sottoposto ad un programma motorio adattato come spiegato precedentemente. La prima è relativa all’aumento della forza dell’arto inferiore (fig. 7) che è stata testata con la prova dello squat. In fase iniziale il gruppo ha dato un valore medio di 35,09 ripetizioni, successivamente la media è salita a 49,18. Il gruppo dei controlli ha subito sì un miglioramento, ma non altrettanto indicativo come nei casi (p=0,071). Un ultimo aspetto non meno rilevante da esaminare ed evidenziare in questo gruppo è quello riguardante il dolore che si è ridotto in modo significativo nei distretti: lombare e articolazione dell’anca, siti specifici dell’osteoporosi (fig. 8).

Discussione

I risultati di questo studio dimostrano che:

Un’attività motoria basata sulla fitness generale per soggetti in età anziana affetti da osteoporosi determina risultati significativi in relazione ad aspetti quali: deambulazione, forza degli arti superiori, mobilità articolare del rachide e qualità della vita.

Un’attività motoria adattata e specifica per la stessa tipologia di soggetti affetti dalla patologia osteoporotica ha determinato, in aggiunta ai precedenti risultati, significativi miglioramenti nella forza degli arti inferiori e nel dolore in due siti specifici dell’osteoporosi: zona lombare e anche.
Le riflessioni che si possono affrontare in merito ai seguenti risultati non sono poco rilevanti. Innanzitutto è opportuno ribadire, in accordo con tutte le evidenze scientifiche sul tema “Attività fisica e osteoporosi”, che l’esercizio fisico rappresenta, in ogni caso, uno strumento efficace per alla riduzione del rischio di caduta che rappresenta, nel soggetto affetto da osteoporosi, una delle cause maggiori di frattura nei siti scheletrici specifici. Inoltre, l’attività fisica, mantiene e migliora l’autonomia nella deambulazione (Get Up and GO Test), aspetto altrettanto rilevante nella prevenzione delle cadute.

La mobilità del rachide migliora (Sit and Reach Test) con l’esercizio fisico e tale modificazione risulta essere frequentemente legato ad un cambiamento della postura, come per esempio la riduzione della cifosi dorsale. Sono emersi anche significativi aumenti della forza dell’arto superiore, valutata con il dinamometro a molle che potrebbe, continuando a studiare il fenomeno, incidere favorevolmente sull’aumento della mineralizzazione ossea e facilitare l’autonomia e la sicurezza nell’espletamento dei gesti quotidiani.
L’esercizio fisico, infatti, ha contribuito a migliorare la qualità della vita (Mini O-QOL) per tutto il campione affetto da osteoporosi, in funzione dei sintomi, dello stato emotivo, della funzione fisica, delle attività quotidiane e sociali.

Nonostante la significatività dei sopra esposti risultati in entrambi i gruppi si può affermare che gli stessi sono ancora più evidenti nel gruppo dei casi in riferimento a: mobilità, forza degli arti superiori, mobilità del rachide, clinica della patologia. Dalla valutazione iniziale i soggetti lamentavano dolore in vari distretti osteo-articolari. La differenza significativa fra due gruppi di studio era a favore dei casi e interessava il distretto lombare e l’anca destra. Dopo il periodo di attività motoria si evidenzia una differenza significativa solo nel gruppo dei casi nei quali il dolore si riduce considerevolmente nei siti scheletrici lombare e anche. Nonostante l’osteoporosi sia definita una patologia con sintomatologia silente, è stato d’altro canto dimostrato che l’osteoporosi di tipo I (post-menopausale) è caratterizzata da dolore lombare. In sintesi tale programma di lavoro ha favorito un reale cambiamento di tutti i parametri che sono stati indagati, motori, funzionali e clinici e ciò ha favorito nei soggetti un reale miglioramento dell’efficienza fisica e della performance motoria e di conseguenza della loro qualità di vita. Tutto ciò è di sicuro buon auspicio per favorire una prevenzione e una limitazione degli effetti della patologia osteoporotica nella donna.  

BIBLIOGRAFIA:

1. Salvanetti A, Barrucci A, Efficacy of physical exercise in the prevention and treatment of postmenopausal ostheoporosis, Ital J Sport Sci 11: 45-49, 2004

2. Hourigan SR, Nitz Jc, Brauer SG, ONeill S, Wong J, Richardson CA, Positive affects of exercise on falls and fracture risk in osteopenic women, Osteoporos Int 19(7):1077-86, 2008

3. de Kam D, Smulders E, Weerdesteyn V, Smits-Engelsman BC, Exercise interventions to reduce fallrelated fractures and their risk factors in individuals with low bone density: a systematic review of randomized controlled trials, Osteoporos INt 20(12):2111-25, 2009

4. Tolomio s, Ermolao A, Lalli A, Zaccaria M, The effect of a multicomponent dual-modality exercise program targeting osteoporosis on bone health status and physical capacity of postmenopausal women, J Women Aging 22(4):241-54, 2010

5. Engelke K, Kemmler W, lauber D, Beeskow C, Pintag R, Kalender Wa, Exercise maintains bone density at spine and hip EFOPS: a 3-year longitudinal study in early postmenopausal woman, 17(1):133-42, 2006

6. Salaffi F, Stancati A, Carotti M, Lorenzetti R, Grassi W, The impact of vertebral fractures on quality of life in postmenopausal women with osteoporosis. Validity of the Italian version of miniOsteoporosis Quality of Life Questionnaire, Reumatismo, 57(2):83-96, 2005

7. Cook DJ, Guyatt GH, Adachi JD, Epstein RS, Juniper EF, Austin PA, et al, Development and validation of the mini-osteoporosis quality of life questionnaire (OQLQ) in osteoporotic women with back pain due to vertebral fractures. Osteoporosis Quality of Life Study Group.Osteoporos Int 10:207-13, 1999

8. Huskisson EC, Jones J, and Scott PJ, Application of visual-analogue scales to the measurement of functional capacity, Rheumatol Rehabil 15: 185-187, 1976

9. Podsiadlo D, Richardson S, The Timed “Up and Go”: A test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 39:142-148, 1991

10. Salzman B, Gait and balance disorders in older adults, Am fam Physician 82(1):61-8, 2010

11. Gullett JC, Tillman MD, Gutierrez GM, Chow JW, A biomechanical comparison of back and front squats in healthy trained individuals, J Strength Cond Res. Jan;23(1):284-92, 2009

12. Sirola J, Rikkonen T, Kröger H, Honkanen R, Tuppurainen M, Airaksinen O, Saarikoski S, Factors related to postmenopausal muscle performance: a cross-sectional population-based, 93(1-2):102-7, 2004

13. Chung PK, Yuen CK. Criterion-related validity of sit-and-reach tests in university men in Hong Kong. Percept Mot Skills, 88:304–16, 1999

14. Ohtori S, Akazawa T, Murata Y, Kinishita T, Yamashita M, Nakagawa K, Inoue G, Nakamura J, Orita S, Ochiai N, Kishida S, Takaso M, Eguchi Y, Yamauchi K, Suzuki M, Aoki Y, Takahashi K, Risedronate decreases bone resorption and improves low back pain in postmenopausal osteoporosis patients without vertebral fractures, J Clin Neurosc 17(2):209-13, 2010

15. Angin E, Erden Z, The effect of group exercise on postmenopausal osteoporosi and osteopenia, Acta Orthop Traumatol Turc 43(4):343-50, 2009

16. Falch JA, Bentzen H, Dahl AA, Pain, functional level and emotional problems of woman with osteoporosis and vertebral fractures, Tids skr Nor Laegeforen 123(23):3355-7, 2003

17. Miyakoshi n, Hongo M, Maekawa S, Ishikawa Y, Shimada Y, Itoi E, Back extensor strength and lumbar spine mobility are predictors of quality of life in patients with postmenopausal osteoporosis, Osteoporos Int 188(10):1397-403, 2007

18. Badia X, Dìez-Pérez A, Lahoz R, Lizàn L, NoguésX, Iborra J, The ECOS-16 questionnaire for the evaluation of health related quality of life in post-menopausal women with osteoporosis, Health Qual Life Outcomes 2:41, 2004

19. Madureira MM, Takayama L, Gallinaro Al, Caparbo VF, Costa RA, Pereira RM, Balance training program is higly effective in improving functional status and reducing the risk of falls in elederly woman with osteoporosis: a randomized controller trial, Osteoporosis Int 18(4):419-25, 2007

20. Teixeira LE, Silva Kn, Imoto Am, Teixeira Tj, Kayo AH, Montenegro-Rodrigues R, Peccin MS, Trevisani VF, Progressive load training for the quadriceps muscle associated with proprioception exercises for the prevention of falls in postmenopausal woman with osteoporosis: a randomized controlled trial, Osteoporos Int 21(4):589-96, 2010

21. Bergland A, Thorsen H, Kåresen R, Effect of exercise on mobilirt, balance, and health-related quality of life in osteoporotic woman with a history of vertebral fracture: a randomized, controlled trial, Osteoporos Int, 2010

22. Gunendi Z, Ozyemsci-Taskiran O, Demirsoy N, The effect of 4-week aerobic exercise program on postural balance in postmenopausal woman with osteoporosis, Rheumatol Int -, 28(12):1217-22, 2008

23. Khazzani H, Allali F, Bennani L, Ichchou L, El Mansouri L, Abourazzak FR, Abouqual R, HajjajHassouni N, The relationship between physical performance measures, bone mineral density, falls, and risk of peripheral fracture: a cross sectional analysis, BMC Public Health 9:297, 2009

24. Greene Br, O’Donovan A, Romero-Ortuno R, Cogan L, Scanail CN, Kenny RA, Quantitative falls risk assessment using the timed up and go test, IEEE Trans Biomed Eng 57(12):2918-26, 2010

25. Sirola J, Rikkonen T, Kröger H, Honkanen R, Tuppurainen M, Airaksinen O, Saarikoski S, Factors related to postmenopausal muscle performance: a cross sectional population-based study, Eur J Appl Physiol 93(1-2):102-7, 2004

26. Colado Jc, Triplett Nt, Tella V, Saucedo P, Abellàn J, Effects of aquatic resistence training on health and fitness in postmenopausal woman, Eur J Appl Physiol 106(1):113-22, 2009

27. Sahin G, Duce MN, Milcan A, Bagis S, Cimen B, Erdogan C, Bone mineral density and grip strength in postmenopausal Turkish woman with osteoporosis: site specific or systemic?, Int J Fertil Womens Med 47(5)236-9, 2002

28. Bayramoğlu M, Sözay S, Karatas M, Killinc S, Relationships between muscle strength and bone mineral density of three body regions in sedentary postmenopausal woman, Rheumatol Int 25(7):513-7, 2005

29. Cheng MH, Wang SJ, yang FY, Wang PH, Fuh JL, Menopause and physical performance a community-based cross-sectional study, Menopause 16(5):892-6, 2009

30. Chien My, Wu YT, Hsu AT, Yang Rs, Lai JS, Efficacy of a 24-week aerobic exercise prigram for osteopenic postmenopausal woman, Calcif Tissue Int 67(6):443-8, 2000